เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.54/015 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุรชาติ  จงเพียร อายุ (Age) : 81 ปี 7 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2011-01-03 อุจจาระลำบาก   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-18 15:07:13 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-01-18 15:07:32 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-18 15:07:43 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-01-18 15:07:49 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-18 15:07:57 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-18 15:08:09 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-18 15:08:17 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-18 15:08:26 น้ำสาบาน 100 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________