เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.61/004
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชีวา  อุดานนท์
อายุ (Age) : 80 ปี 10 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2018-01-12 อ่อนเพลีย 100/80 106 36.3 20
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2018-01-19 16:46:26 ยามะเร็ง 30 / ซีซี
  2018-01-19 16:46:49 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี
  2018-01-19 16:47:01 น้ำสาบาน 30 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________