เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/139 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย กฤชนัท  พลเยี่ยม อายุ (Age) : 59 ปี 8 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-05-06 จุกเสียด แน่นท้อง ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________