เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/138 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  รัศมี  ธานีวรรณ อายุ (Age) : 71 ปี 1 เดือน 16 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Rectum    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-11-05 ปวด รู้สึกถ่ายไม่สุด เป็นมา 1-2 เดือน 110/70 84 36.6 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2017-11-05 15:43:04 ยามะเร็ง 60 / ซีซี   2017-11-05 15:43:20 น้ำสาบาน 60 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________