เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/118 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บัวเผื่อน  สีบุญ อายุ (Age) : 71 ปี 1 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-04-18 ปวดก้อนบริเวณคอข้างซ้าย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2017-09-02 10:52:26 น้ำสาบาน 2 / ซีซี   2017-09-02 10:59:31 ยามะเร็ง 2 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________