เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60-111 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิมล  มนุวัตร์ อายุ (Age) : 45 ปี 2 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-04-06 ปวดบั้นเอว+หลัง เป็นมา 2 สัปดาห์ หมายเหตุ: ผู้ป่วยไม่ได้ต้มยา 116/78 94 - 22   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________