เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/110 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุภาวรรณ  ก้องวัฒนา อายุ (Age) : 64 ปี 8 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-04-06 มีอารการเจ็บแปลบใต้ราวนม 1 วันก่อนมา รพ. หมายเหตุซ ผู้ป่วยไม่ได้ต้มยา 130/80 75 36.7 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________