เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/103 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุพล  มะโนวงษ์ อายุ (Age) : 67 ปี 7 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-07-26 ปวดแน่นท้อง เป็นทา 1 สัปดห์ หมายเหตุ ผู้ป่วยไม่ได้ต้มยา - - - -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________