เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/102 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง คำพา  เอกบุญ อายุ (Age) : 78 ปี 10 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-07-25 ท้องอืดเป็นมา 2 สัปดาห์ หมายเหตุ ผู้ป่วยไม่ได้ต้มยา 160/100 92 - 22   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________