เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/022 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมบูรณ์  บุญเจริญ อายุ (Age) : 75 ปี 8 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-01-18 ปวดท้อง ข้างขวา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________