เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/615 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง กาว  หนูตอ อายุ (Age) : 70 ปี 6 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-31 มีก้อนในถุงน้ำดี   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-12 13:18:48 ยาล้างพิษ 1/2 / dose   2011-01-12 13:18:57 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-01-12 13:19:10 แก้คันกันเหลือง 250 / CC   2011-01-12 13:19:23 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-12 13:19:34 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-01-12 13:19:42 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-12 13:19:52 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-12 13:20:00 FBC 2 / เม็ด   2011-01-12 13:20:06 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________