เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/013 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ขอม  กุลประสิทธิ์ อายุ (Age) : 71 ปี 5 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-01-09 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________