เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/002 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย จอม  ยศตะโคตร อายุ (Age) : 69 ปี 4 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-01-02 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________