เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/274 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทองสันต์  จงหาญ อายุ (Age) : 76 ปี 0 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-09-28 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________