เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/273 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิชัย  ใจยะฤทธิ์ อายุ (Age) : 37 ปี 6 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-09-27 ต่อมน้ำเหลือง 2x2   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2017-02-11 15:00:17 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี   2017-02-11 15:00:26 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2017-02-11 15:00:35 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2017-02-11 15:00:48 ขมิ้นชัน 40 / เม็ด   2017-02-11 15:00:56 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 40 / เม็ด   2017-02-11 15:01:04 วิตามินซี 40 / เม็ด   2017-02-11 15:01:18 FBC 40 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________