เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/271 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุพรรณี  หล่อรุ่งเรืองกุล อายุ (Age) : 64 ปี 1 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-09-28 ต่มอน้ำเหลือง 2*2   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2017-02-01 12:03:12 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี   2017-02-01 12:03:20 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2017-02-01 12:03:26 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2017-02-01 12:03:38 ขมิ้นชัน 40 / เม็ด   2017-02-01 12:03:44 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 40 / เม็ด   2017-02-01 12:03:56 FBC 40 / เม็ด   2017-02-01 12:04:10 วิตามินซี 40 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________