เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/257 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : ร.ต.ต. รุ่ง  วงษ์สมบัติ อายุ (Age) : 83 ปี 3 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-09-12 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________