เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/233 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว สิริรัตน์  อนันต์สิทธิกร อายุ (Age) : 75 ปี 6 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Corpus    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-01-09 refer   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________