เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/206 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมหวาง  หอมตา อายุ (Age) : 56 ปี 1 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-12 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________