เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/609 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว ลำดวน  ดีนอก อายุ (Age) : 61 ปี 1 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Cervic    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-30 มีก้อนภายในช่องคลอด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-09 14:51:30 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-01-09 14:51:53 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-09 14:52:05 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-01-09 14:52:11 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-09 14:52:18 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-09 14:52:33 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-09 14:52:42 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-09 14:52:49 FBC 2 / เม็ด   2011-01-09 14:52:56 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________