เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/214 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประวัติ  ทองเกลี้ยง อายุ (Age) : 81 ปี 7 เดือน 16 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-26 มะเร็งประสาท 40 เม็ด มะเร็งปอด 40 เม็ด ต่อมน้ำเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2017-01-08 15:53:13 บำรุงธาตุ 1 / ขวด   2017-01-08 15:53:53 บำรุงหัวใจ 15 / CC   2017-01-08 15:54:33 ขมิ้นชัน 40 / เม็ด   2017-01-08 15:55:14 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 40 / เม็ด   2017-01-08 15:57:00 วิตามินซี 40 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________