เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/197 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ทองแม้น  ประยูรรัมย์ อายุ (Age) : 84 ปี 6 เดือน 20 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-01-08 ต่อมน้ำเหลือง 40 เม็ด   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________