เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/196 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชิต  สุภาพาส อายุ (Age) : 61 ปี 10 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Mouth    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-13 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________