เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/194 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย รัชนีกร  กลิ่นสด อายุ (Age) : 57 ปี 11 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-14 ยังไม่ได้เข้าพิธีต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________