เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/192 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว เจริญ  บุญทวี อายุ (Age) : 72 ปี 9 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-17 เสียชีวิต   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________