เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/121
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : แสวง ใจอดทน
อายุ (Age) : 69 ปี 8 เดือน 6 วัน
การวินิจฉัยโรค ระดับผู้ป่วย Stage 4
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2016-05-19
เสียชีวิต
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
