เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/602 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ไพมั่น  เรืองชา อายุ (Age) : 62 ปี 4 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-28 ปัสสาวะเหลือง ตัวเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-05 15:54:39 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-01-05 15:55:00 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-05 15:55:11 อาโปธาตุ 200 / ซีซี   2011-01-05 15:55:21 หมอกบ่วาย 100 / ซีซี   2011-01-05 15:55:35 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-05 15:55:41 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-05 15:55:47 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-05 15:55:54 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-05 15:56:01 FBC 2 / เม็ด   2011-01-05 15:56:09 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________