เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/122
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : บัวเกตุ นาตา
อายุ (Age) : 66 ปี 7 เดือน 6 วัน
การวินิจฉัยโรค ระดับผู้ป่วย Stage 1
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2016-04-17
ยังไม่ต้มยา
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
