เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/115
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย พรชัย ผินกลับ
อายุ (Age) : 62 ปี 7 เดือน 16 วัน
การวินิจฉัยโรค ระดับผู้ป่วย Stage 1
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2016-04-08
ยังไม่ต้มยา
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
