เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/117 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  ประสิทธิ์  ขาวอ่อน อายุ (Age) : 69 ปี 10 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-04-14 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________