เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/596 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง แพงศรี  ศรีระบุตร อายุ (Age) : 64 ปี 11 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค  Lymphoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-26 บวมบริเวณโคนขาขวา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-05 13:36:58 ยามะเร็ง 200 / ซีซี   2011-01-05 13:37:05 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-05 13:37:12 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-05 13:37:32 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-05 13:37:47 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-05 13:37:55 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-05 13:38:02 FBC 2 / เม็ด   2011-01-05 13:38:11 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________