เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/089 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : พระ อิสระ  เวงวิภา อายุ (Age) : 70 ปี 11 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-10 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________