เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/088 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง พิมนภัทธ์  อัครศุภาธิวัฒน์ อายุ (Age) : 51 ปี 9 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-10 เสียชีวิต   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________