เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/078 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมัย  ทิพย์นนท์ อายุ (Age) : 63 ปี 2 เดือน 27 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-07-10 เสียชีวิต   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________