เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/068 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ปาด  ทะโคดา อายุ (Age) : 60 ปี 7 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-03-14 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________