เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/019 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว บุญมา  ยลโสภา อายุ (Age) : 65 ปี 5 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-02-19 ต่อมน้ำเหลือง2*2   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________