เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.60/248 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สุดใจ  เกษทอง อายุ (Age) : 66 ปี 8 เดือน 9 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2017-08-07 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2018-02-22 10:58:01 ยามะเร็ง 30 / ซีซี   2018-02-22 10:58:14 น้ำสาบาน 30 / ซีซี   2018-02-22 10:58:29 ยาขาว 3 / ช้อนชาพูน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________