เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/591 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ดนัย  ดำรงสัจจ์ศิริ อายุ (Age) : 84 ปี 7 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-22 ผู้ป่วยสูบบุหรี่มากว่า 40 ปี   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-03 15:14:19 ยามะเร็ง 3 / เม็ด   2011-01-03 15:14:31 น้ำสาบาน 50 / ซีซี   2011-01-03 15:14:37 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-03 15:14:46 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-03 15:14:54 FBC 2 / เม็ด   2011-01-03 15:15:01 วิตามินซี 2 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________