เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/585 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง คำปอง  อักษรดี อายุ (Age) : 78 ปี 1 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-17 ตาเหลือง ตัวเหลือง   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2011-01-02 16:01:01 ยามะเร็ง 250 / ซีซี   2011-01-02 16:01:22 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง   2011-01-02 16:01:31 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี   2011-01-02 16:01:39 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา   2011-01-02 16:01:45 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2011-01-02 16:01:56 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด   2011-01-02 16:02:04 ฟ้าทะลายโจร 2 / เม็ด   2011-01-02 16:02:10 FBC 2 / เม็ด   2011-01-02 16:02:18 วิตามินซี 2 / เม็ด   2011-01-02 16:02:29 น้ำสาบาน 100 / ซีซี   2011-01-02 16:02:36 แก้คันกันเหลือง 200 / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________