เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/042
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เสาวภา กิ่งโม้
อายุ (Age) : 51 ปี 9 เดือน 3 วัน
การวินิจฉัยโรค CHCA ระดับผู้ป่วย Stage 4
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2016-02-29
เสียชีวิต
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________
