เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/582
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ชฎิล  สายะบวร
อายุ (Age) : 73 ปี 1 เดือน 22 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2010-12-14 อ่อนเพลีย ปัสสาวะเหลือง เป็นมา3-4 เดิอน
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2011-01-02 15:14:46 ยาล้างพิษ 3 / ช้อนชาครึ่ง
  2011-01-02 15:14:56 ยามะเร็ง 250 / ซีซี
  2011-01-02 15:15:11 แก้คันกันเหลือง 100 / CC
  2011-01-02 15:15:18 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2011-01-02 15:15:24 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2011-01-02 15:15:35 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
  2011-01-02 15:15:46 ขมิ้นชัน 2 / เม็ด
  2011-01-02 15:15:54 FBC 2 / เม็ด
  2011-01-02 15:16:02 วิตามินซี 2 / เม็ด
  2011-01-02 15:16:14 น้ำสาบาน 60 / ซีซี
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________