เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/058 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บุญมี  ชานิคม อายุ (Age) : 68 ปี 11 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-02-17 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________