เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/060 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง บุญพุธ  ปัญจะรักษ์ อายุ (Age) : 71 ปี 8 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-02-20 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________