เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/579
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง วัน  มุงธิสาร
อายุ (Age) : 81 ปี 8 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2010-12-12 ท้องไม่โต กินข้าวอาเจียนออกหมด
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
  2010-12-25 14:36:59 ยามะเร็ง 50 / ซีซี
  2010-12-25 14:37:09 บำรุงธาตุ 60 / ซีซี
  2010-12-25 14:37:16 บำรุงหัวใจ 1 / ช้อนชา
  2010-12-25 14:37:22 มหากำลัง 1 / ช้อนชา
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________