เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.59/001 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง หลง  ไกยะแจ่ม อายุ (Age) : 71 ปี 8 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2016-01-12 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________