เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.53/577 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ประภัสสร  บุญอยู่ อายุ (Age) : 60 ปี 1 เดือน 13 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2010-12-10 -   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________