เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/409 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ลักษมี  กุลโพนเมือง อายุ (Age) : 76 ปี 10 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-12-25 ไม่รับยากลับบ้าน   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________