เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/404 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิชัย  ตั้งจิตภัคกุล อายุ (Age) : 63 ปี 5 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Nasopharynx    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-12-10 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________