เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/416 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ริน  วังมลหม่อม อายุ (Age) : 84 ปี 1 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-12-19 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________