เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/301 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ไค้  กุลกั้ง อายุ (Age) : 77 ปี 1 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-12-06   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-12-06 11:06:29 ยามะเร็ง 1 / ซีซี   2015-12-06 11:06:36 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี   2015-12-06 11:06:41 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2015-12-06 11:06:48 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2015-12-06 11:06:53 ขมิ้นชัน 40 / เม็ด   2015-12-06 11:06:59 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 40 / เม็ด   2015-12-06 11:07:09 FBC 40 / เม็ด   2015-12-06 11:07:45 วิตามินซี 40 / เม็ด   2015-12-06 11:08:03 เจรียงอากาศ 40 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________